病历书写

病历书写

  1. 真实、及时:入院记录 24 小时内完成;危急患者病历补记在抢救后 6 小时内完成。时间格式:YYYY-MM-DD HH:mm:ss。
  2. 规范、完整:不空项,无内容用“/”或“-”;每页记录纸需包含患者完整信息;度量单位统一。
  3. 准确、恰当:规范汉语;通用缩写。
  4. 工整、签名清晰
  5. 审阅、修改:错字用双横线划掉,原记录清晰;记录修改时间、签名;关键处不能修改。
  6. 法律意识、尊重权利:患者知情权、选择权;可能不良后果(新方法、输血等);患者无法签名,代理人、授权人签名。

入院记录

  • 初次、再次、多次入院记录:入院后 24 小时内完成;
  • 24 小时内出入院记录:出院后 24 小时内完成;
  • 24 小时内入院死亡记录:死亡后 24 小时内完成。

一般项目

姓名、性别、年龄、病史叙述人等。

主诉

  1. 精炼、准确:只需要主要症状和持续时间,不超过 20 个字,最多不超过 3 句。
  2. 时间统一使用阿拉伯数字
  3. 注意用语专业性
  4. 反映第一诊断的疾病名称。
  5. 时间与现病史一致。
  6. 客观,实事求是
  7. 时间记载越详细越好,
  8. 特殊疾病明确诊断,目的明确。
  9. 无症状,检查异常就诊,如“发现白细胞低 1 个月”。

现病史

  • 围绕主诉展开,主要内容完整。
  • 按时间顺序书写:
    • 发病:时间、地点、缓急、前驱、原因、诱因。
    • 特点演变:部位、性质、持续时间、程度、缓解因素、演变发展。
    • 伴随症状、诊治经过结果、

既往史

疾病史、预防接种史、过敏史等。

系统回顾

了解现病史以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病,及其与本次疾病之间是否存在因果关系。

其他

个人史、婚姻史等,见问诊

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