2023-06-04 眼科学期末

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角膜组织分层

组织学上从前向后分为:上皮细胞层、前弹力层(Bowman membrane)、基质层、后弹力层(Descemet membrane)、内皮细胞层

视网膜分层

视网膜是由胚胎时期神经外胚叶形成的视杯发育而来,视杯外层形成单一的视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium,RPE),视杯内层则分化为视网膜神经感觉层(neurosensory retina),二者间有一潜在间隙,临床上视网膜脱离即由此处分离。

视网膜神经感觉层由外向内分别是:视锥、视杆层,外界膜,外核层,外丛状层,内核层,内丛状层,神经节细胞层,神经纤维层,内界膜

眼外肌的构成及神经支配

  • 4 条直肌:上直肌、下直肌、内直肌和外直肌
  • 2 条斜肌:上斜肌、下斜肌

神经支配:

  • 外直肌受第 Ⅵ 脑神经(展神经)、上斜肌受第 Ⅳ 脑神经(滑车神经)支配
  • 其余眼外肌皆受第 Ⅲ 脑神经(动眼神经)支配

玻璃体的作用

  1. 玻璃体是眼内屈光间质的主要组成,具有导光作用
  2. 玻璃体为黏弹性胶质,对视网膜起支撑作用,具有缓冲外力抗振动作用
  3. 玻璃体构成血-玻璃体屏障(又称视网膜玻璃体屏障),能阻止视网膜血管内的大分子进入玻璃体。
  4. 正常玻璃体能抑制多种细胞的增生,维持玻璃体内环境的稳定。

骨性眼眶结构的构成

额骨蝶骨筛骨腭骨泪骨上颌骨颧骨
眼眶骨壁

眼眶骨壁

角膜炎常见的症状和体征、治疗原则

  • 症状:
    • 典型症状为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等,称为眼部剌激症状,可持续存在直到炎症消退。
    • 通常伴有不同程度的视力下降,若病变位于中央光学区,则视力下降更明显。
    • 化脓性角膜炎浸润灶表面还伴有不同性状的脓性分泌物
  • 体征:
    • 典型体征为睫状充血角膜浸润溃疡形成
    • 角膜炎可引起虹膜睫状体炎,轻者表现为房水闪辉,重者可出现房水浑浊、前房积脓、瞳孔缩小及虹膜后粘连等。
  • 治疗原则:控制感染,减轻炎症反应,促进溃疡愈合和减轻瘢痕形成。

真菌性角膜炎的临床表现及治疗方法

  • 临床表现:
    • 病史:多有植物性(如树枝、甘庶叶、稻草等)角膜外伤史或长期使用激素和抗生素病史。
    • 症状:异物感、疼痛、畏光、流泪、视力下降
    • 体征:
      1. 浸润灶:白色或乳白色,致密,表面欠光泽呈牙膏样苔垢样外观。
      2. 溃疡周围:基质溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环
      3. 感染灶旁:伪足卫星样浸润灶
      4. 角膜后:斑块状沉着物
      5. 前房积脓,呈灰白色,黏稠或呈糊状。
      6. 引起角膜穿孔、恶性青光眼、眼内炎。
  • 治疗:
    1. 局部使用抗真菌药治疗。
    2. 全身使用抗真菌药治疗。
    3. 并发虹膜炎:1% 阿托品滴眼,不宜使用糖皮质激素。
    4. 手术治疗:角膜清创术、结膜瓣遮盖术、角膜移植术。

结膜炎的体征和治疗原则

  • 重要的体征有结膜充血水肿渗出物结膜下出血乳头增生滤泡真膜和假膜肉芽肿瘢痕假性上脸下垂耳前淋巴结肿大等。
  • 治疗原则:针对病因治疗,局部给药为主,必要时全身用药。急性期忌包扎患眼。
    1. 滴眼剂滴眼:治疗结膜炎最基本的给药途径。
    2. 眼膏涂眼:眼膏在结膜囊停留的时间较长,宜睡前使用,可发挥待续的治疗作用。
    3. 冲洗结膜囊。
    4. 全身治疗:严重的结膜炎如淋球菌性结膜炎和衣原体性结膜炎,除了局部用药外还需全身使用抗生素。

结膜充血及睫状充血的鉴别要点

  • 结膜充血:
    1. 颜色相对较鲜红。
    2. 其部位在球结膜周边部,以穹隆部明显,向角膜缘方向充血减轻。
    3. 表层血管充血,可随结膜机械性移动而移动。
    4. 局部滴用肾上腺素后充血消失。
  • 睫状充血:
    1. 充血颜色相对较暗。
    2. 其部位在角膜周围,以角膜缘明显。
    3. 用手无法推动血管。
    4. 局部滴用肾上腺素后充血不会消退。

巩膜炎的类型和一般临床特征

  1. 前巩膜炎:
    1. 弥漫性前巩膜炎:巩膜呈弥漫性充血,球结膜水肿。炎症可累及一个象限或整个前部巩膜。
    2. 结节性前巩膜炎:局部巩膜呈紫红色充血,炎症浸润与肿胀形成结节样隆起,结节质硬,压痛,不能推动。可有多个结节。
    3. 坏死性前巩膜炎:
      • 常单眼发病初期表现为局部巩膜炎性斑块,病灶边缘炎性反应较中心重。
      • 病理改变为巩膜外层血管发生闭塞性脉管炎,病灶及其周围出现无血管区,受累巩膜可坏死变薄,透显出脉络膜色泽。
      • 如果未及时治疗,巩膜病变可迅速向后和向周围蔓延扩展。
      • 炎症消退后,巩膜可呈蓝灰色外观,且有粗大吻合血管围绕病灶区。
  2. 后巩膜炎:一般眼前部无明显改变。眼底改变诊断意义较大,包括脉络膜视网膜皱褶和条纹、视盘和黄斑水肿、局限性隆起等。
  3. 全巩膜炎

巩膜炎的治疗原则

巩膜炎常作为全身胶原病的眼部表现,尽早发现和及时治疗十分重要。

  1. 对因治疗:如有感染存在,可采用抗生素治疗;对于全身性疾病相关性巩膜炎,应予以相应治疗。
  2. 对症治疗:对单纯性表层巩膜炎可通过冷敷或滴用预冷人工泪液以减轻症状。
  3. 抗炎治疗:
    • 局部滴用糖皮质激素可减轻结节性或弥漫性前巩膜炎的炎性反应。
    • 如仅局部滴药不能控制炎症,可根据病情选用非甾体抗炎药
    • 对于严重病例则应局部和全身应用足量糖皮质激素,但应慎用球周注射,特别是坏死性巩膜炎患者,球周注射有可能造成巩膜穿孔。
    • 若糖皮质激素无效时,可考虑采用免疫抑制剂治疗,如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素。
    • 如果巩膜有坏死表现,可考虑联合用药
  4. 手术治疗:对坏死、穿孔的巩膜部位可试行巩膜加固术或异体巩膜移植术。
  5. 并发症治疗:如并发青光眼时应及时降低眼压,并发虹膜睫状体炎,应予以散瞳治疗。

先天性白内障的分类

后极绕核核性全白内障膜性珊瑚状纺锤形,对视力影响小的类型:前极、冠状、点状、缝性。

皮质性年龄相关性白内障的分期及特点

  1. 初发期:
    • 在裂隙灯下,晶状体皮质中可见到有空泡和水隙形成。水隙从周边向中央扩大,在晶状体周边前、后皮质形成楔形混浊。前、后皮质的楔形混浊可在赤道部汇合,最后形成轮辐状混浊(水隙 → 楔状浑浊 → 轮辐状浑浊)。
    • 早期较周边的混浊并不影响视力,病程发展缓慢,经数年才发展到下一期。
  2. 膨胀期(末成熟期):
    • 晶状体混浊加重,因渗透压的改变导致皮质吸水肿胀,晶状体体积增大前房变浅。晶状体呈灰白色混浊,以斜照法检查时,投照侧虹膜在深层混浊皮质上形成新月形阴影,称为虹膜投影,为此期的特点。
    • 患者视力明显下降,眼底难以清楚观察。
  3. 成熟期:
    • 晶状体内水分溢出,肿胀消退,体积变小前房深度恢复正常。晶状体完全混浊,呈乳白色,部分患者的囊膜上还可以看到钙化点
    • 视力降至光感或眼前手动,眼底不能窥入。
  4. 过熟期:
    • 晶状体体积小、囊膜皱缩、有不规则的白色斑点及胆固醇结晶形成前房加深,虹膜震颤。
    • 晶状体核下沉后,视力可突然提高。
    • 可引起晶状体蛋白诱发的葡萄膜炎、晶状体溶解性青光眼、继发性青光眼,须立即手术治疗。

原发性青光眼的常用治疗药物

青光眼的分类
  1. 原发性青光眼:闭角型青光眼:急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼;开角型青光眼
  2. 继发性青光眼
  3. 先天性青光眼:婴幼儿型青光眼;青少年型青光眼;先天性青光眼伴有其他先天异常
  1. 拟副交感神经药(缩瞳剂):最常用为 1%–4% 毛果芸香碱滴眼液
  2. β-肾上腺能受体阻滞剂:0.25%–0.5% 倍他洛尔
  3. 肾上腺能受体激动剂:0.2% 酒石酸溴莫尼定(α2
  4. 前列腺素衍生物
  5. 碳酸酐酶抑制剂:乙酰唑胺
  6. 高渗剂:常用 50% 甘油和 20% 甘露醇

急性闭角型青光眼的临床分期及各期特点

急性闭角型青光眼发展过程

急性闭角型青光眼发展过程

  1. 临床前期:一眼急性发作被确诊后,另一眼没有任何临床症状。或没有自觉症状,但具有前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄等表现,特别是在一定诱因条件下,如暗室试验后眼压明显升高者。
  2. 先兆期:表现为一过性或反复多次的小发作,多出现在傍晚时分,休息后自行缓解或消失。眼压升高(> 40mmHg)。
  3. 急性发作期:
    • 表现为剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪,视力严重减退,常降到指数或手动,可伴有恶心、呕吐等全身症状。眼压常在 50mmHg 以上。
    • 眼前段常留下永久性组织损伤,如扇形虹膜萎缩、色素脱失、局限性后粘连、瞳孔散大固定、房角广泛性粘连。晶状体前囊下有时可见小片状白色混浊,称为青光眼斑
  4. 间歇期:
    • 指小发作后自行缓解,房角重新开放或大部分开放,小梁尚未遭受严重损害,不用药或仅用少量缩瞳剂,眼压不再升高。
    • 间歇期的主要诊断标准是:有明确的小发作史;房角开放或大部分开放;不用药或单用少量缩瞳剂眼压能稳定在正常水平
  5. 慢性期:急性大发作或反复小发作后,房角广泛粘连(通常 > 180°),小梁功能已遭受严重损害,眼压中度升高,眼底常可见青光眼性视盘凹陷,并有相应视野缺损。
  6. 绝对期:指高眼压持续过久,眼组织,特别是视神经已遭严重破坏,视力已降至无光感且无法挽救的晚期病例,偶尔可因眼压过高或角膜变性而剧烈疼痛。

何谓正常眼压青光眼

正常眼压青光眼(NTG)具有特征性青光眼视盘损害和视野缺损,但眼压始终在统计学正常值范围。一般认为,NTG 是由于视神经本身存在某种异常,如供血不足,视神经对眼压的耐受性降低,即使在正常眼压下,视神经也受到损害。

慢性闭角型青光眼的诊断依据

  1. 周边前房浅,中央前房深度略浅或接近正常,虹膜膨隆现象不明显。
  2. 房角为中等狭窄,有程度不同的虹膜周边前粘连。
  3. 眼压中等度升高。
  4. 眼底有典型的青光眼性视盘凹陷。
  5. 伴有不同程度的青光眼性视野缺损。
  6. 如双眼不是同时发病,则对侧的健眼尽管眼压眼底视野均正常(3、4、5 正常),但有房角狭窄,或可见到局限性周边虹膜前粘连(2)。

新生血管性青光眼的病因

新生血管性青光眼是一种继发于广泛性视网膜缺血,如视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变等之后的难治性青光哏,其临床特点是在原发性眼病基础上虹膜出现新生血管,疾病前期由于纤维血管膜封闭了房水外流通道,后期纤维血管膜收缩牵拉,使房角关闭,引起眼压升高和剧烈疼痛。

原发性开角型青光眼的视野改变

  • 典型早期视野缺损,表现为孤立的旁中心暗点鼻侧阶梯。旁中心暗点多见于 5°–25° 范围内,生理盲点的上、下方。
  • 随病情进展,旁中心暗点逐渐扩大和加深,多个暗点相互融合并向鼻侧扩展,绕过注视中心形成弓形暗点,同时周边视野亦向心性缩小,并与旁中心区缺损汇合形成象限型或偏盲型缺损
  • 晚期,仅残存管状视野颞侧视岛

视路不同部位病变的视野损害

视路不同部位病变引起的视野缺损示意图

视路不同部位病变引起的视野缺损示意图

  1. 视神经:同侧眼失明。
  2. 视神经与视交叉交接处:同侧眼失明与对侧眼颞侧偏盲。
  3. 视交叉正中部位:双眼颞侧偏盲。
  4. 视束:不对称的同侧性偏盲。
  5. 视束的后段、外侧膝状体或视放射区下部:明显的同侧偏盲,不伴有黄斑回避。
  6. 视放射区的前环:不对称的上象限盲。
  7. 视放射区的内部:轻度不对称的下象限盲。
  8. 视放射区的中部:轻度不对称的同侧性偏盲。
  9. 视放射区的后部:对称的同侧性偏盲,伴有黄斑回避。
  10. 距状裂的前部:对侧眼新月形区盲。
  11. 距状裂的中部:对称的同侧性偏盲,伴有黄斑回避和对侧颞侧新月形区回避。
  12. 枕极部:对称的同侧性中心偏盲。

泪膜的构成

泪膜从外至内可分为脂质层、水液层和黏蛋白层。

流泪和泪溢的区别

  • 泪溢(epiphora):泪液排出受阻,不能流入鼻腔而溢出眼脸之外。
  • 流泪(lacrimation):泪液分泌增多,排出系统来不及排走而流出眼脸外。

泪道冲洗的结果判断

泪道冲洗示意图

泪道冲洗示意图

  1. 冲洗无阻力,液体顺利进入鼻腔或咽部,为泪道通畅
  2. 冲洗液完全从注入原路反流,为泪小管阻塞(Α)。
  3. 冲洗液自上泪小点注入后由下泪小点反流,或自下泪小点注入后由上泪小点反流者为泪总管、泪囊或鼻泪管阻塞(B)。
  4. 冲洗有阻力,部分自该泪小点反流,部分流入鼻腔,为鼻泪管狭窄(C)。
  5. 冲洗液反流同时伴有黏性或脓性分泌物,为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎(D)。

眶蜂窝织炎的临床表现,治疗原则

  • 临床表现:
    • 眶隔前蜂窝织炎:眼睑充血、水肿,轻疼痛,视力正常,眼球运动正常。
    • 眶隔后蜂窝织炎(眶深部蜂窝织炎):眼睑肿胀,眼球突出、运动障碍、闭合不全,视力下降,全身中毒症状
  • 治疗原则:广谱抗生素,寻找感染源,降眼压,保角膜,脓肿引流,抢救

视网膜脱离的分类

视网膜脱落根据发病原因分为:孔源性、牵拉性、渗出性(包括浆液性和出血性)

糖尿病视网膜病变的国内分期及特征

糖尿病性视网膜病变的临床分期(1984 年)

糖尿病性视网膜病变的临床分期(1984 年)

高血压性视网膜病变分级

Keith-Wagener 眼底分级法:

  • Ⅰ 级:主要为血管收缩、变窄。视网膜动脉普遍变细,动脉反光带增宽。
  • Ⅱ 级:视网膜动脉狭窄,动静脉交叉压迫。
  • Ⅲ 级:在上述病变基础上有眼底出血、棉絮状渗出
  • Ⅳ 级:在上述病变基础上,伴有视盘水肿

屈光不正的类型

屈光不正(非正视)主要包括近视、远视和散光等。

老视(亦称老花)是因年龄增长而出现的生理性调节问题,不属于屈光不正。

弱视的治疗原则

  • 一旦确诊为弱视,应立即治疗,否则年龄超过视觉发育的敏感期,弱视治疗将变得非常困难。
  • 治疗弱视的基本策略为消除形觉剥夺的原因、矫正在视觉上有意义的屈光不正、促进弱视眼的使用
  • 治疗包括:消除病因、屈光矫正、遮盖治疗、光学药物疗法(压抑疗法)、其他治疗(如后像疗法、红色滤光片法、海丁格刷)、综合治疗

眼球穿孔伤的治疗原则

伤后立即包扎伤眼,送眼科急诊处理。对复杂病例多采用两步手术治疗原则:初期缝合伤口,恢复眼球完整性;防治感染等并发症;必要时行二期手术

新生儿泪囊炎的临床表现、诊断、治疗

  • 临床表现:
    1. 结膜:患眼结膜充血、流泪,有脓性分泌物。
    2. 皮肤:泪囊区皮肤充血、肿胀、疼痛,局部压痛明显,
    3. 炎症:炎症可扩展到眼脸、鼻根和面颊部,甚至可引起眶蜂窝织炎,严重时可出现畏寒、发热等全身不适。
    4. 脓肿:数日后红肿局限,出现脓点,脓肿可穿破皮肤,脓液排出,炎症减轻。但有时可形成泪囊瘘管,经久不愈,泪液长期经痰管溢出。
  • 治疗:
    1. 早期可行局部热敷,全身和局部使用抗生素控制炎症。
    2. 炎症期切忌泪道探通或泪道冲洗,以免导致感染扩散,引起眶蜂窝织炎。
    3. 如脓肿形成,可切开皮肤排脓,也可施行内镜泪囊鼻腔吻合术。

角膜化学伤的临床表现、诊断、治疗

  • 临床表现:
    1. 轻度烧伤:
      • 角膜上皮有点状脱落或水肿。
      • 数日后恢复正常,无明显并发症,视力正常。
    2. 中度烧伤:
      • 角膜有明显混浊 、水肿,上皮层完全脱落,或形成白色凝固层
      • 治愈后可遗留角膜斑翳,影响视力。
    3. 重度烧伤:
      • 角膜全层灰白或者呈瓷白色,可出现角膜溃疡或穿孔。
  • 治疗:
    • 急救:争分夺秒地在现场彻底冲洗眼部,是处理酸碱烧伤最重要的一步。
    • 后续治疗:
      • 早期治疗:
        1. 抗感染:局部或联合全身应用抗生素控制感染。
        2. 散瞳:1% 阿托品每日散瞳。
        3. 抗炎:局部或全身使用糖皮质激素,以抑制炎症反应和新生血管形成,但在伤后 2–3 周,角膜有溶解倾向,应停用。
        4. 其他:自家血清和含细胞生长因子的药物,以促进愈合;0.5% EDTA(依地酸钠)可用于石灰烧伤病例。
      • 晚期治疗:针对并发症进行。如烧伤后矫正睑外翻、睑球粘连,进行角膜移植术等。出现继发性青光眼时,应用药物降低眼压,或行睫状体冷凝术或 810nm 激光光凝术。

视网膜中央动脉阻塞(CRAO)的临床表现、诊断、治疗

  • 临床表现:
    1. 视力:患眼突发无痛性视力显著下降。某些病例发病前有阵发性黑朦史。多数患者初诊视力在指数至光感之间。
    2. 瞳孔:患眼瞳孔散大,直接对光反射极度迟缓,间接光反射存在。
    3. 眼底:视网膜弥漫性水肿混浊,后极部尤为明显,水肿混浊呈苍白色或乳白色,中心凹呈樱桃红斑
    4. 血管:视网膜动、静脉变细,严重阻塞病例,视网膜动脉和静脉均可见节段性血柱。
  • 诊断:
    • 眼底荧光素血管造影
    • 光学相干断层扫描
  • 治疗:
    1. 降眼压:应尽快予以抢救性治疗,包括的降低眼压措施,如眼球按摩、前房穿刺术、口服乙酰唑胺等,使栓子松动向末支移动。
    2. 吸氧:吸入 95% 氧及 5% 二氧化碳混合气体。
    3. 扩血管:球后注射(妥拉苏林)或全身应用血管扩张剂,如亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含片。
    4. 抗凝:全身应用抗凝剂,如口服阿司匹林等。
    5. 激素:如疑有巨细胞动脉炎,应给予全身皮质类固醇激素治疗,预防另一只眼受累。
    6. 治疗病因:系统性查找全身病因,对因治疗。

急性闭角型青光眼的临床表现、诊断、治疗

  • 临床表现:见急性闭角型青光眼的临床分期及各期特点
  • 诊断:大多依靠一过性发作的典型病史、特征性浅前房、窄房角等表现作出诊断。
  • 治疗:
    • 降低眼压:青光眼治疗主要是通过药物或手术,将眼压控制在视神经损害不进一步发展的水平,即所谓目标眼压。
    • 视神经保护性治疗:即通过改善视神经血液供应和控制节细胞凋亡来保护视神经。

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