溶血性贫血

溶血(hemolysis)
红细胞遭到破坏,寿命缩短的过程。
溶血状态 (hemolytic state)
溶血发生而骨髓能够代偿时,可无贫血。
溶血性贫血(hemolytic anemia,HA)
溶血超过骨髓的代偿能力,引起的贫血。

临床分类

  • 按溶血部位:
    1. 血管内溶血:指红细胞在血液循环中被破坏,释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。
      • 包括:(冷睡眠)冷抗体型自免性溶贫、阵发性睡眠性血红蛋白尿症
      • 血红蛋白尿快速血管内溶血):大量血管内溶血超过了结合珠蛋白的处理能力血清结合珠蛋白↓),游离血红蛋白可从肾小球滤过,若血红蛋白量超过近曲小管重吸收能力,则出现血红蛋白尿。
      • 含铁血黄素尿慢性血管内溶血):肾近曲小管上皮细胞重吸收的血红蛋白分解为卟啉、珠蛋白及铁,铁以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在肾小管上皮细胞中,随上皮细胞脱落由尿液排出,形成含铁血黄素尿。
    2. 血管外溶血:指红细胞被脾等单核-巨噬细胞系统吞噬消化,释出的血红蛋白分解为珠蛋白和血红素,后者被进一步分解为胆红素(高胆红素血症)。
      • 包括:(地球温室效应)地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、温抗体型自免性溶贫、丙酮酸激酶缺乏症所致溶血(2003N146X)
    3. 兼有血管外和血管内溶血:(蚕镰内外)G-6-PD 缺乏症(蚕豆病)、镰状细胞贫血
  • 按病因:
    1. 红细胞自身异常:
      1. 红细胞膜异常:
      2. 遗传性红细胞酶缺陷:
      3. 遗传性珠蛋白生成障碍:
    2. 红细胞外部因素:
      1. 免疫性:自身免疫性 HA
      2. 血管性
      3. 生物因素:蛇毒、疟疾、黑热病、EB 病毒、巨细胞病毒
      4. 理化因素
无效性红细胞生成
无效性红细胞生成(ineffective erythropoiesis)| 无效造血 | 原位溶血
骨髓内的幼红细胞在释入血液循环之前已在骨髓内破坏,可伴有黄疽,其本质是一种血管外溶血,常见于巨幼细胞贫血、MDS 等。

临床表现

  • 急性 HA:多为血管内溶血,临床表现为严重的腰背(急性肾损害)及四肢酸痛,随后出现高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疽。严重者出现周围循环衰竭和急性肾衰竭(血红蛋白尿)。
  • 慢性 HA:多为血管外溶血,临床表现为贫血、黄疽、脾大。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害(高胆红素血症)。

实验室检查

  • 筛查试验:确定是否存在溶血及溶血部位
    1. 红细胞破坏增加的检查
    2. 红系代偿性增生的检查:网织红细胞计数升高,外周血涂片可见有核红细胞,骨髓检查见红系增生活跃,粒红比例降低或倒置
  • 特殊检查:确定病因和鉴别诊断
    1. 针对红细胞自身缺陷和外部异常的检查,如 Coombs 试验Ham 试验

红细胞破坏增加的检查

检查项目结果
血非结合胆红素升高
尿胆原升高
尿胆红素阴性
血管内溶血检查
血浆游离血红蛋白升高
血清结合珠蛋白降低
尿血红蛋白阳性
尿含铁血黄素(Rous 试验阳性
外周血涂片
破碎和畸形红细胞增多
红细胞寿命测定(51Cr 标记)
缩短

血浆游离血红蛋白升高、|血清结合珠蛋白降低、|尿血红蛋白阳性、|尿含铁血黄素阳性

自身免疫性溶血性贫血

根据无病因分为原发性和继发性 AIHA;根据致病抗体最佳活性温度分为温抗体型(80%–90%)和冷抗体型。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症

阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)
是一种后天获得性的造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷(缺乏 CD55 和 CD59)性溶血病,是一种良性克隆性疾病

临床表现以血管内溶血性贫血为主,可伴有血栓形成(机制不明)和骨髓衰竭。典型病人有特征性间歇发作的睡眠后血红蛋白尿(睡眠时体内酸性物质增加)。

红细胞膜缺乏 CD55 和 CD59,是 PNH 发生血管内溶血的基础。

血红蛋白病

血红蛋白病(hemoglobinopathy)是一组遗传性溶血性贫血,分为珠蛋白肽链合成数量异常(珠蛋白生成障碍性贫血)和异常血红蛋白病(如镰状细胞贫血)两大类。

红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

已发现的 20 余种遗传性红细胞酶病中最常见的一种。

遗传性球形红细胞增多症

遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis,HS)
一种遗传性红细胞膜缺陷导致的溶血性贫血,临床特点为自幼发生的贫血、间歇性黄疽和脾大

病理基础为红细胞膜蛋白基因异常,致膜骨架蛋白缺陷,细胞膜脂质丢失,细胞表面积减少,细胞球形变。球形红细胞的变形性和柔韧性降低,当通过脾脏时容易被破坏,出现血管外溶血性贫血