类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)
一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。
确切发病机制不明,基本病理改变为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成,并逐渐出现关节软骨和骨破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。

病因与发病机制

  1. 遗传易感性:HLA-DRB1 等位基因突变与 RA 发病相关。
  2. 环境因素:未证实有导致本病的直接感染因子EB 病毒在 RA 发病机制中起到了间接作用。
  3. 免疫紊乱:是 RA 主要的发病机制。
    • 活化的 CD4+T 细胞和 MHC-Ⅱ 型阳性的抗原提呈细胞(APC)浸润关节滑膜。
    • 活化的 B 细胞、巨噬细胞及滑膜成纤维细胞等作为抗原提呈及自身抗体来源细胞,在 RA 滑膜炎症性病变的发生及演化中发挥了重要作用。

病理

  • RA 的基本病理改变是滑膜炎
    1. 急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润。
    2. 慢性期:滑膜变得肥厚,形成许多绒毛样突起,突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。
      • 绒毛又名血管翳(pannus),有很强的破坏性,是造成关节破坏、畸形、功能障碍的病理基础。
  • 血管炎可发生在 RA 关节外的任何组织。
    • 累及中、小动脉和(或)静脉,管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着,内膜有增生,导致血管腔狭窄或堵塞。
    • 类风湿结节是血管炎的一种表现,结节中心为纤维素样坏死组织,周围有上皮样细胞浸润,排列成环状,外被以肉芽组织。肉芽组织间有大量的淋巴细胞和浆细胞。

临床表现

  • 多数为慢性起病:
    • 关节症状:对称性双手、腕、足等多关节肿痛为首发表现,常伴有晨僵
    • 全身症状:乏力、低热、肌肉酸痛、体重下降等。
  • 少数为急性起病:在数天内出现典型的关节症状

关节表现

  1. 晨僵:是指关节部位的僵硬和胶着感。晨起明显,活动后减轻。持续时间超过 1 小时者意义较大。可见于多种关节炎,但 RA 最突出
  2. 关节痛与压痛:往往是最早的症状,(首发部位)最常出现的部位为腕、掌指、近端指间关节
  3. 关节肿胀:常见的部位与关节痛部位相同。
  4. 关节畸形:最为常见的关节畸形是掌指关节的半脱位手指向尺侧偏斜天鹅颈(swan neck)”及纽扣花(boutonniere)”样表现、腕和肘关节强直
  5. 特殊关节:
    1. 颈椎关节:最严重的表现为寰枢椎关节(C1–C2)半脱位,可导致脊髓受压
    2. 肩、髋关节:最常见的症状是局部疼痛和活动受限髋关节往往表现为臀部及下腰部疼痛
    3. 颞颌关节:表现为讲话或咀嚼时疼痛加重,严重者有张口受限。
  6. 关节功能障碍

关节外表现

实验室和其他辅助检查

  1. 血液学改变:轻至中度贫血,以正细胞正色素性常见,多与病情活动程度相关
  2. 炎症标志物:血沉(ESR)和 C 反应蛋白(CRP)常升高,是反映病情活动度的主要指标。
  3. 自身抗体:
    1. 类风湿因子(RF):常规工作中主要检测 IgM 型 RF,敏感性较高(RA 病人中阳性率为 75%–80%),但特异性低。
    2. 抗瓜氨酸化蛋白抗体(ACPA):
      • 包括抗核周因子(APF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚丝蛋白抗体(AFA)、抗环状瓜氨酸(CCP)抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白(MCV)抗体。
      • 抗 CCP 抗体敏感性(75%)和特异性(93%–98%)均很高,可在疾病早期出现,与疾病预后相关。
      • 约 15% 的 RA 病人 RF 和 ACPA 均为阴性,称为血清学阴性 RA
    3. 抗角蛋白抗体(AKA):与疾病严重程度和活动性相关,是 RA 早期诊断判断预后的指标之一。
  4. 关节滑液
  5. 关节影像学检查
    • X 线
      • Ⅰ期:早期可见关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松;
      • Ⅱ期:关节间隙变窄;
      • Ⅲ期:关节面出现虫蚀样改变
      • Ⅳ期:晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

诊断

诊断标准

目前 RA 的诊断普遍采用美国风湿病学会(ACR)1987 年修订的分类标准,包括晨僵、关节受累情况(关节炎,关节畸形)、类风湿结节、血清学指标(RF)、影像学改变

活动性指标

疲劳程度,晨僵持续时间,贫血,关节疼痛和肿胀的数目及程度,炎症指标(ESR、CRP)

治疗

一般治疗

  • 一般治疗包括病人教育、休息、关节制动(急性期)关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。
  • 卧床休息只宜于急性期、发热以及内脏受累的病人。

药物治疗

治疗 RA 的常用药物分为五大类:非甾体抗炎药(NSAIDs)、传统 DMARDs、生物 DMARDs、糖皮质激素(GC)、植物药等。

初始治疗必须应用一种 DMARDs。

  • 传统 DMARDs:
    • 甲氨蝶呤(MTX)
      • RA 治疗的首选用药,也是联合治疗的基本药物。
      • 不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎等。
      • 用药前 3 个月每 4–6 周查血常规、肝肾功能,如稳定后可改为每 3 个月监测一次,肾功能不全者需注意减量。
    • 环孢素
  • 生物 DMARDs:目前使用最普遍的是 TNF-α 拮抗剂IL-6 拮抗剂
  • 糖皮质激素(GC):小剂量、短疗程,必须同时应用 DMARDs,仅作为 DMARDs 的桥梁治疗
  • 植物药制剂:雷公藤多苷、白芍总苷、青藤碱等,对缓解关节症状有较好作用。