水、钠代谢紊乱

脱水

Na+ 135–150 mmol/L血浆渗透压 280–310 mOsm/L 为界,脱水分为低渗性脱水、高渗性脱水和等渗性脱水。

低渗性脱水

病因
  1. 大量消化液丢失而只补充水,这是最常见原因
  2. 液体在第三间隙集聚:如腹膜炎、胰腺炎形成大量腹水、肠梗阻导致大量肠液在肠腔内集聚、胸膜炎形成大量胸水等。
  3. 经肾排出过多:
    • 长期连续应用排钠利尿剂如呋塞米、依他尼酸(利尿酸)、噻嗪类等。肾上腺功能不全,醛固酮分泌不足,肾小管对 Na+ 重吸收减少。
    • 肾实质性疾病或肾小管中毒等均可引起 Na+ 排出增加。
  4. 经皮肤丢失:如大量出汗(分泌出的汗液为低渗液,只有在只补充水的情况下才会出现低渗性脱水)、大面积烧伤等均可导致体液和 Na+ 大量丢失,若只补充水则可造成低渗性脱水。
临床表现

一般均无口渴感,常见症状有恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。

低渗性脱水分度

血钠浓度(mmol/L)临床表现
轻度< 135疲乏、头晕、手足麻木,尿 Na +减少
中度< 130还出现恶心、呕吐、脉搏细速,血压不稳定或下降,
脉压变小,浅静脉萎陷,视力模糊,站立性晕倒;
尿量少,尿中几乎不含钠和氯
重度< 120神志不清,肌痉挛性抽痛,腿反射减弱或消失;
出现木僵、呼吸困难甚至昏迷,常发生低血容量性休克
治疗
  • 首先应积极处理致病原因。
  • 纠正细胞外液低渗状态和补充血容量:应静脉输注含盐溶液或高渗盐水。
  • 重度缺钠出现休克者,应先补足血容量,以改善微循环和组织器官灌注,可应用晶体液(复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水)、白蛋白及血浆等胶体溶液。
$$需补充钠量(mmol)=[血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值(mmol/L)]\times体重(kg)\times0.6(女性为0.5) \\,.$$$$1g\\,NaCl \sim 17\\,mmol\\,NaCl \\,.$$

第一天补一半,加上基础量 4.5 g/d。

高渗性脱水

临床表现

高渗型脱水分度

缺水量临床表现
轻度2%–4%口渴外,无其他症状
中度4%–6%极度口渴、乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝下陷、烦躁不安、肌张力增高、腱反射亢进等
重度> 6%还出现躁狂幻觉、错乱、谵妄、抽搐、昏迷(神经系统表现)甚至死亡;缺水严重者有心动过速、体温上升、血压下降等症状
实验室检查
  1. 尿比重和尿渗透压高
  2. 血液浓缩:红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高。
  3. 血清 Na 浓度 > 150 mmol/L 或血浆渗透压 > 310 mOsm/L。
治疗

每丧失体重 1% 补液 400–500ml,静脉输注 5% 葡萄糖溶液

等渗性脱水

病因

任何等渗性液体大量丢失所造成的血容量减少,短时间内均属等渗性脱水。

  1. 消化液急性丧失,如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等。
  2. 体液丧失在感染区或软组织内,如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻等。
  3. 大量抽放胸水、腹水,大面积烧伤等。
临床表现
  • 症状:少尿,但不口渴
  • 体征:
    • 舌干燥,眼窝凹陷,皮肤干燥、松弛等。
    • 体液丧失量达到体重 5%(25% 细胞外液),病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降血容量不足的症状。
    • 当体液继续丧失达体重 6%–7% 时(30%–35% 细胞外液),则有更严重休克表现
实验室检查
  1. 血液浓缩现象,包括红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容明显增高
  2. 血清 Na+,Cl- 等一般明显降低。
  3. 尿比重增高(血容量↓ → ADH↑ → 肾小管重吸收↑)。
治疗

平衡盐溶液首选是治疗等渗性脱水比较理想的制剂,目前常用平衡盐溶液有乳酸钠与复方氯化钠混合液,以及碳酸氢钠与等渗盐水混合液两种。

在纠正缺水后,排钾量会有所增加,血清 K+ 浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低,故应注意预防低钾血症的发生。

水中毒和水肿高容量性低钠血症

水中毒(water intoxication)
指水潴留使体液量明显增多,血清 Na+ 浓度< 130 mmol/L,血浆渗透压 < 280mmol/L,但体钠总量正常或增多,故又称之为高容量性低钠血症。
水肿(edema)
指过多液体在组织间隙或体腔内聚集。