重症监测治疗与复苏

重症监测治疗

ICU(Intensive Care Unit)
医护人员运用先进的医疗设施和复杂的临床监测技术,将重症和大手术后的患者集中一处,进行精细监测和强有力的治疗与护理的场所。
ICU 的主要功能是为重症病人提供规范的、高质量的治疗和生命支持(器官功能支持)。
  • 监测连续动态监测
  • 治疗目标导向治疗
  • 方法滴定式方法

病情评估

APACHE Ⅱ急性生理与慢性健康状况评分

简便可靠,设计合理,预测准确,目前使用最为普遍,已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测,它可对患者的病情做出定量的评价,分值越高,表示病情越重,预后越差,病死率越高。

SOFA顺序器官衰竭评估分数

评估内容包括呼吸系统、神经系统、心血管系统、肝脏、凝血系统、肾脏(和尿量)

qSOFAquick SOFA

  • 评估标准包括低血压、意识状态改变、快速呼吸速率三项,当符合其中两项标准即可诊断患者存在器官功能障碍,患者预后将较差。
  • 预测性良好,且不需要实验室检查结果,快速简便。

其他

  • TISS:治疗干预评价系统
  • MODS:多脏器功能障碍评分
  • Marshall:MODS 的改良版

ICU 收治病人的范畴

病情危重且可逆的患者,恶性肿瘤晚期,脑死亡或是其他终末期疾病的病人一般不作为 ICU 收治对象。

ICU 中的监测

血流动力学监测

血流动力学一般监测项目
  • 心率、心律、ECG
  • 动脉压(有创/无创):有创动脉压较无创测压高 5~20 mmHg,股动脉收缩压较桡动脉高 10~20 mmHg, 而舒张压低 15~20 mmHg
  • Allen 试验:尺动脉和桡动脉的侧支循环是否良好
  • 心音、杂音、肺部啰音的增多或减少
  • 末梢循环:末梢湿冷以及皮肤花斑、发绀
  • 毛细血管再充盈时间(>3 s 为异常);
  • 休克指数:脉率/收缩压 >1.0-1.5 提示休克,>2 严重休克。
中心静脉压(CVP)监测

CPV 监测的位置一般为锁骨下静脉、颈内静脉股静脉(一般不用于压力监测)

CVP 导向的容量负荷试验(5-2 法则)

容量负荷实验:

  1. 测定并记录中心静脉压基础水平;
  2. 根据患者情况,一般 10 分钟内快速静脉滴注生理盐水 50~200 ml;
  3. 观察患者症状、体征的改变;
  4. 观察中心静脉压改变幅度,如果没有 CVP,可以观察心率的改变。

5-2 法则

CPV 改变幅度意义
< 2 cmH2O可重复补液实验或者有指征大量补液
> 5 cmH2O心功能不全,不能继续补液
2~5 cmH2O等待10分钟,再次测定 CVP,再与基础值比较
增加幅度 < 2 cmH2O,可重复补液负荷实验
增加幅度 2~5 cmH2O,可输液,但应减慢输液速度
Swan-Ganz 肺动脉漂浮导管

持续心排量的监测,操作困难,不常用。

Swan-Ganz 肺动脉漂浮导管利用热稀释法来测量心输出量,基本原理右心室部位导管缠绕有产热电阻丝作为热释放器,肺动脉导管顶端热敏电阻感受温度变化,通过公式计算出心输出量。

PiCCO

PiCCO(Pulse indicated continous cardiac output)同 Swan-Ganz 导管一样,应用热稀释法监测心输出量。

操作方法:中心静脉置管,另外在股动脉放置 PiCCO 专用导管。从中心静脉注入 2-15 ℃ 冷生理盐水,经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO 导管接收端

组织灌流的监测

  • 传统监测指标:如血压、脉搏、尿量、末梢循环状态等,存在局限性。
  • 血乳酸浓度:乳酸正常值 ≤ 2 mmol/L。由于组织低灌注,血乳酸浓度升高(> 4 mmol/L)并持续 48 小时以上者,预后不佳,病死率达 80% 以上。
  • 混合静脉血氧饱和度(SvO2):指肺动脉血氧饱和度,是反映组织氧平衡的重要参数。正常值范围为 70%~75%,< 50%表明组织缺氧严重,> 80% 提示氧利用不充分 。
  • 中心静脉血氧饱和度(ScvO2):指上腔静脉或右心房血的 SO2,正常值为 70%~80% ,与 SvO2 具有很好的相关性。
  • 胃黏膜内 CO2 分压( PgCO2 ) : PgCO2 正常值 < 45 mmHg 。
  • CO2 Gap(Pv-aCO2):比较敏感的组织低灌注标志物,正常值 < 6 mmHg。

呼吸功能的监测

  • 一般检测:
    • 意识状态(觉醒程度+意识内容)
    • 皮肤粘膜颜色,发绀
    • 咳嗽、咳痰、痰量、痰液性质、咳痰的肌力
    • 呼吸困难,呼吸运动,呼吸的频率、节律、辅助呼吸肌做功,三凹征,肺部啰音增多/减少,
  • 仪器监测
呼吸治疗
氧疗
通过不同的供氧装置或技术,使病人的吸入氧浓度(FiO2)高于大气的氧浓度,以达到纠正低氧血症的目的。
氧疗方法分为低流量系统(鼻导管、面罩等)和高流量系统(Venturi 面罩、HFNC 等)。

机械通气的适应证:

  1. 经积极治疗后病情仍继续恶化;
  2. 意识障碍;
  3. 呼吸形式严重异常,如呼吸频率 > 35~40 次/分,或 < 6~8 次/分,或呼吸节律异常,或自主呼吸微弱或消失;
  4. 血气分析提示严重通气和(或)氧合障碍;动脉血氧分压 < 50 mmHg,尤其充分氧疗后仍 < 50mmHg
  5. 动脉二氧化碳分压进行性升高:PaCO2 > 50mmHg (慢性阻塞性肺疾病除外)。

机械通气的禁忌证(机械通气没有绝对的禁忌证):

  1. 张力性气胸或气胸:在接收机械通气前或同时,必须采取胸腔闭式引流;
  2. 大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭;
  3. 合并肺大疱;
  4. 严重心衰继发呼吸衰竭:选择适当的模式,监测血流动力学。

呼吸机的通气模式(注意缩写):有创/无创、CMV/AC(控制/辅助通气)、SIMV(同步间歇指令通气)、CPAP(持续正压通气)、PSV(压力支持通气)、BiPAP(双水平正压通气)、PEEP(呼吸末正压)

心肺复苏CPR

心肺复苏(CPR)
针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施,即以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动,以人工呼吸代替患者的自主呼吸
  • CPR 之前的流程:轻摇重喊;检查大动脉搏动(专业人员,5~10 s);拨打 120。
  • CAB:按压(Compressions)、气道(Airway)、人工呼吸(Breathing)
    • 保证气道通畅:仰头举颏(kē,下巴)法、双手举颌法。
    • 按压和人工呼吸:按压下压 5~6cm,充分回弹,100~120 次/min。人工呼吸时注意深吸气,捏住对象鼻子。捏鼻按压通气比 30:2(儿童 15:2)。
  • 除颤:AED(自动体外除颤器),准备好之后立即按照语音指示操作。
  • 药物:心脏骤停首选肾上腺素,CPR 时的抗心律失常药物首选胺碘酮

CPR 的成功标志:

  • 心脏能自主、有节律和有效地跳动。
  • 大动脉的搏动可扪及。
  • 血压可测到,收缩压大于 60-80 mmHg。
  • 相关的体征好转,如扩大的瞳孔缩小(脑损伤者例外),面色好转,睫毛反射恢复等。
  • 自主呼吸恢复。
  • 意识恢复。

CPR 的终止标志:

  • 病人已恢复自主呼吸和心跳。
  • 确定病人已死亡。
  • 心肺复苏进行 30 分钟以上,检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩(可能需要征得家属同意)。