消化系统疾病

慢性胃炎

  • 非萎缩性胃炎:
    • 慢性浅表性胃炎、慢性单纯性胃炎
    • 部位:胃窦部常见
    • 病理:黏膜充血、水肿,呈淡红色,可伴有点状出血和糜烂,淋巴细胞、浆细胞浸润
  • 慢性萎缩性胃炎:
    • 类型:
      • A 型:胃体或胃底自身免疫,自身抗体(+),抗壁细胞和内因子抗体(+)
        • 抗壁细胞抗体:胃酸分泌↓,G 细胞增生,胃泌素↑(代偿),不伴发消化性溃疡。
        • 抗内因子抗体:VitB12↓,恶性贫血
      • B 型(我国最常见):胃窦HP 感染胃泌素↓(胃窦部 G 细胞直接受损),胃酸分泌↓/N,常伴消化性溃疡。
    • 病理特点
      • 肉眼(胃镜):黏膜层变薄,皱襞变浅甚至消失,黏膜下血管清晰可见,偶有出血及糜烂
      • 镜下:
        • 化生
          • 肠上皮化生:胃固有腺上皮被杯状细胞和潘氏细胞取代
          • 假幽门腺化生:胃固有腺上皮被黏液分泌细胞取代
        • 固有层内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润,病程长者可形成淋巴滤泡

消化性溃疡

  • 病因和发病机制:
    1. 幽门螺杆菌感染
    2. 黏膜抗消化能力减弱(胃黏膜萎缩):非甾体类抗炎药、吸烟
    3. 胃液的消化作用
    4. 神经、内分泌功能失调:精神过度紧张、忧虑、胃液分泌障碍、迷走神经功能紊乱
  • 病理变化:
    • 肉眼观:
      • 胃溃疡:多位于胃小弯侧胃窦部,常单发,直径多在 2 cm 以内(胃 2 肝 3)
      • 十二指肠溃疡:多发生在十二指肠球部的前壁或后壁,一般在 1 cm 以内,溃疡较浅且易愈合
      • 溃疡边缘整齐,底部平坦、洁净,深达肌层甚至浆膜层
      • 贲门侧呈浅掘状(较深),幽门侧呈阶梯状
      • 溃疡周围的胃黏膜因受溃疡底部瘢痕组织牵拉而呈放射状
    • 镜下观:
      • 溃疡可分为四层:炎性渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层
      • 瘢痕底部小血管多有增殖性动脉内膜炎闭塞性动脉内膜炎),导致管壁增厚,管腔狭窄。可防止血管破裂出血,但也导致溃疡不易愈合。
  • 结局和并发症:
    • 愈合:黏膜上皮完全再生,肌层瘢痕修复
    • 并发症:
      1. 出血:常见,可有黑便、呕血等表现
      2. 穿孔:十二指肠溃疡(球部前壁)易发生,引起腹膜炎
      3. 梗阻:可由瘢痕牵拉、平滑肌痉挛、组织水肿导致
      4. 癌变:长期胃溃疡可癌变,十二指肠溃疡不癌变

病毒性肝炎

病原生物学/病毒/肝炎病毒

病因和发病机制
  1. 甲型粪口途径传播,一般不引起携带者状态和慢性肝炎
  2. 乙型:DNA 病毒,我国乙肝人群多乙肝多
  3. 丙型:与肝细胞癌发生密切相关,大于 70% 演变成慢性肝炎丙肝强
  4. 丁型:缺陷性 RNA 病毒,需与 HBV 复合感染才能复制
  5. 戊型:粪口途径传播,一般不引起携带者状态和慢性肝炎
基本病理变化

各型肝炎病变基本相同,都是以肝细胞的变性、坏死、凋亡为主,同时伴有不同程度的炎症细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织再生。

  1. 变性:
    1. 细胞水肿/水样变性/气球样变性(最常见
    2. 嗜酸性变、嗜酸性坏死:仅累及单个或数个肝细胞

    目前认为,肝细胞嗜酸性变即为肝细胞凋亡的早期表现,嗜酸性小体即为凋亡小体。

    1. 脂肪变性:少见,多见于丙型肝炎
  2. 坏死与凋亡:
    • 溶解性坏死:由细胞水肿发展而来的液化性坏死
      1. 点(灶)状坏死:散在分布的单个或数个肝细胞的坏死为点状坏死,常见于急性普通性肝炎
      2. 碎片状坏死:指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解,使肝界板受到破坏,也叫界面性肝炎,常见于慢性(普通型)肝炎
      3. 桥接坏死:中央静脉与门管区之间,两个门管区之间或者两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带,常见于较重的慢性(普通型)肝炎
      4. 亚大块或大块坏死:肝细胞坏死占肝小叶大部分为亚大块坏死;几乎占据整个肝小叶为大块坏死。常见于重型肝炎
    • 凋亡:又嗜酸性变发展而来,胞质进一步浓缩,核也浓缩消失,最终形成深红色浓染的圆形小体,称为嗜酸性小体(即凋亡小体)
  3. 炎细胞浸润:淋巴细胞、单核细胞中性粒细胞(病毒感染)
  4. 再生:
    1. 肝细胞再生:坏死严重呈结节状再生
    2. 间质反应性增生:kupffer 细胞、间叶细胞、成纤维细胞增生
    3. 小胆管增生
  5. 纤维化:见于慢性肝炎
各型病毒性肝炎的病变特点
  • 甲型:
    • 早期常见气球样变
    • 门管区见以大单核细胞和淋巴细胞为主的炎症细胞浸润
    • 库普弗细胞增生
    • 病变为可逆性,黄疸消退 1–2 个月之后可恢复正常
  • 乙型:
    • 毛玻璃样肝细胞:
      • 肝细胞体积较大,胞质内充满嗜酸性细颗粒物质
      • 电镜下见滑面内质网增生,内质网池内有较多的 HBsAg 颗粒
    • 沙砾样细胞核:少数情况下肝细胞核内可充满大量 HBcAg,形成沙砾样细胞核
  • 丙型:
    • 肝细胞脂肪变性
    • 门管区淋巴细胞浸润,可见到淋巴滤泡
    • 胆管损伤(强),可能与病毒直接感染胆管上皮细胞有关
临床病理联系
  • 普通型:
    1. 急性普通型最常见,广泛变性,点状坏死、嗜酸性小体,完全再生
      • 黄疸型:病变较重,病程较短,多见于甲、丁、戊型肝炎
      • 无黄疸型:我国无黄疸型居多,多见于乙型肝炎,部分为丙型肝炎
    2. 慢性普通型:病变主要为碎片状坏死,也可出现点状坏死(病变轻)和桥接坏死(病变重),纤维组织增生(急性肝炎无)
  • 重型:均有大片坏死、肝脏体积缩小、大量炎症细胞(淋巴细胞和单核细胞)浸润
    1. 急性重型(爆发型):
      • 大块坏死,肝脏体积明显缩小,部分区域呈红黄相间的斑纹状,因而又称为急性黄色肝萎缩急性红色肝萎缩
      • 肝细胞坏死多从肝小叶(中央静脉)开始迅速向四周扩展,仅小叶周边部残留少许变性的肝细胞
      • 库普弗细胞增生肥大,吞噬活跃,淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎细胞浸润,残留的肝细胞无明显再生现象,不转变为肝硬化(病人多快速死亡)
    2. 亚急性:亚大块坏死,结节状再生多转化为肝硬化

酒精性肝病

病理变化:“酒精性肝病三部曲”
  1. 脂肪肝:脂肪变性、水样变
  2. 酒精性肝炎(≠ 酒精性肝病):玻璃样变脂肪变性点灶状坏死水样变性/细胞水肿
  3. 酒精性肝硬化

肝硬化

  • 病因:
    • 病毒性肝炎:尤其乙型和丙型慢性病毒肝炎与肝硬化的发生密切相关
    • 酒精性肝病
    • 胆汁淤积:长期的胆管阻塞、胆汁淤积使肝细胞明显淤胆而变形坏死,坏死肝细胞肿大,胞质疏松呈网状,核消失,称网状或羽毛状坏死(主要是胆色素所致)
  • 类型:
    • 门脉性肝硬化:结节大小相仿,镜下观假小叶大小不等
    • 坏死后性肝硬化:结节大小悬殊,镜下观假小叶大小不等
    • 继发性胆汁性肝硬化:肉眼观肝缩小不明显,无明显结节或有细小结节,镜下典型假小叶结构少见
  • 发病机制:胶原纤维增生、肝细胞再生、假小叶形成、肝硬化
  • 分型:
    1. 小结节性:结节大小相仿,直径在 3 mm 以下(胃 2 肝 3),多由轻型肝炎、慢性酒精中毒所致
    2. 大结节性:结节大且大小不均,直径大于 3 mm,多由重型肝炎、中毒性肝炎所致
    3. 混合结节性:多由严重的慢性肝炎所致
  • 病理变化:
    • 早期肝脏体积可略增大;晚期体积缩小,重量减轻,质地变硬。
    • 广泛增生的纤维组织包绕再生的肝细胞形成假小叶,其内肝细胞排列紊乱,中央静脉缺如、偏位或 2 个以上,假小叶外周被纤维间隔包绕,纤维间隔内有炎细胞浸润及小胆管增生闭塞、缺如),可见肝细胞坏死,或者双核或多核肝细胞(增生活跃甚至紊乱)
临床病理联系
  1. 门脉高压症
    • 原因:
      1. 窦前性阻塞:肝内肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝血窦前形成异常吻合,使高压力的肝动脉血流入门静脉内
      2. 窦性阻塞:肝内广泛的结缔组织增生,肝血窦闭塞或窦周纤维化,使门静脉循环受阻
      3. 窦后性阻塞:假小叶压迫小叶下静脉,使肝血窦内血液流出受阻,影响门静脉血流入肝血窦
    • 临床表现:
      • 属支淤血:
        • 胃肠淤血、水肿:腹胀、食欲减退
        • 脾大
      • 侧支循环形成:
        1. 食管胃底静脉曲张
        2. 直肠静脉曲张
        3. 脐周浅静脉高度扩张:“海蛇头”
  2. 肝功能障碍
    1. 蛋白质合成障碍:白蛋白↓,白/球比下降或倒置
    2. 出血倾向:纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子合成减少
    3. 胆色素代谢障碍:与肝细胞坏死及毛细胆管淤胆有关
    4. 雌激素灭活作用减弱:肝掌、蜘蛛痣
    5. 肝性脑病:来自肠道的有毒物质未经肝细胞代谢解毒而进入体循环
  3. 腹水:
    1. 流体静压升高:门静脉压力增高使门静脉系统的小静脉和毛细血管流体静压升高
    2. 淋巴液增多:门静脉压力升高使肝血窦压力升高,增高静水压使进入 Disse 间隙(即窦周间隙,肝细胞与血窦内皮细胞之间的一狭窄间隙)的富含蛋白的淋巴液增多,造成淋巴液从淋巴管外溢入腹腔
    3. 低蛋白血症:肝脏受损后,肝细胞合成蛋白质的功能减低
    4. 醛固酮、抗利尿激素灭活作用减少

食管癌

  • 好发部位:食管中段
  • 病理分型:
    • 鳞癌:国人最常见(90%)
    • 腺癌:常见于胃食管反流病患者
  • 分期:
    • 早期食管癌:多为原位癌或黏膜内癌,黏膜下癌较少见,未侵犯肌层,无论是否存在(局部)淋巴结转移无明显症状
    • 中晚期癌:髓质型最多见)、蕈伞型、溃疡型、缩窄型(一内一外一溃疡一特殊),出现(进行性)吞咽困难

胃癌

  • 早期癌:局限于黏膜层及黏膜下层,未侵及肌层,无论有无(局部)淋巴结转移
    • 微小癌:直径小于 0.5 cm
    • 小胃癌:直径 0.6–1.0 cm
    • 一点癌:内镜检查时在癌变处钳取活检确诊为癌,但手术切除标本经阶段性连续切片均未发现癌
  • 中晚期胃癌:浸润型、息肉型/蕈伞型、溃疡型最多见(一内一外一溃疡一特殊
    • 未分化癌细胞较小,大小较一致,无腺管形成(“未分化”),恶性程度高
  • 扩散:
    1. 直接蔓延:穿透浆膜后,可向周围组织和邻近器官蔓延。
    2. 淋巴道转移主要转移途径
      • 幽门下胃小弯的局部淋巴结最常见)(局部淋巴结,早期胃癌)→ 腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜根部淋巴结。
      • 晚期经胸导管转移至左锁骨上淋巴结virchow 信号结)。
    3. 血道转移:肝、肺、脑、骨。
    4. 种植转移:双侧卵巢转移性黏液癌,Krukenberg 瘤。

大肠癌

  • 病因及发病机制
    1. 饮食习惯:高营养而少纤维饮食、高营养而少消化残渣饮食
    2. 遗传因素:遗传性大肠癌典型代表有两类:
      • 家族性腺瘤性息肉病(FAP):APC 基因(抑癌基因,与信号转导有关)突变
      • 遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC):错配修复基因突变
    3. 伴有肠黏膜过度增生的慢性肠病:肠息肉状腺瘤、绒毛状腺瘤腺瘤样息肉;增生性息肉病、幼年性息肉病慢性血吸虫病华支睾吸虫);慢性溃疡性结肠炎
    4. 分子生物学基础:
      • 基因异常:APC、c-myc、ras、p53、p16、DCC、MCC、DPC4、BRAF 或错配修复基因等 第 53(p53)届 APEC(APC)会议上,露丝(ras)母夜叉(c-myc)提出,预防大肠癌要多吃菜(DCC)
        • 90% 可见 c-myc 癌基因过度表达
        • 多数有p53基因突变
        • VonHipple-Lindau基因缺失
      • 分子通路:APC-β-catenin 通路,微卫星不稳定性通路(DNA 错配修复基因缺陷),CpG 岛甲基化表型
  • 病理变化:
    • 好发部位:直肠(50%)(直肠癌好发于壶腹部)> 乙状结肠(20%) > 盲肠及升结肠(16%) > 横结肠(8%)> 降结肠(6%)
    • 肉眼分型:
      1. 浸润型半结肠癌多见,易引发肠梗阻
      2. 隆起型:右半结肠癌多见
      3. 溃疡型:多见
      4. 胶样型

原发性肝癌

  1. 肝细胞癌(90% 以上)
    • 病因:肝炎病毒(甲型、戊型)、肝硬化、黄曲霉素亚硝胺
    • 病理变化:
      • 肉眼:
        1. 小肝癌型:单个癌结节直径(最大径线)< 3 cm (胃 2 肝 3)或癌结节数目不超过 2 个且直径总和 < 3 cm。
        2. (多)结节型最常见,结节 ≥ 3 个
        3. 弥漫型
        4. 巨块型:直径多 > 10cm,不合并或仅合并轻度肝硬化
      • 镜下:
        • 癌细胞排列呈巢状,血管多,间质少
        • 除巨块型外常并发肝硬化
    • 扩散:易发生肝内转移血道转移
  2. 胆管细胞癌(10% 以下)
    • 病因:与肝炎病毒无关,与寄生虫华支睾吸虫)有关
    • 病理变化:癌细胞呈腺管状排列,可分泌黏液,癌组织间质较多
    • 扩散:易发生肝外转移
  3. 混合细胞型肝癌:含有肝细胞癌和胆管细胞癌,极少见