淋巴造血系统疾病

淋巴组织肿瘤

淋巴组织肿瘤(lymphoid neoplasms)
指来源千淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤,包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等。
淋巴瘤(lymphoma)
可原发于淋巴结和结外淋巴组织,是人类较为常见的恶性肿瘤,可分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。

另见内科学-淋巴瘤

常用免疫表型
  • 个位数:CD2、CD3、CD4、CD7 和 CD8 是 T 细胞及其肿瘤的标志
  • 两位数:CD19、CD20、CD79a、PAX5 和表面 Ig 是 B 细胞及其肿瘤的标记
  • 四个特殊:
    • 幼稚的 B 和 T 细胞表达 TdT(末端脱氧核糖核苷酸转移酶)和 CD34
    • CD16 和 CD56 是 NK 细胞及其肿瘤的标记(Nick 物流一流)
  • 其他(髓系),不常考:另一些标记如 CD13、CD33、CD117 和 MPO 常在髓样细胞表达,因此可用来区别髓系肿瘤与淋巴肿瘤。

霍奇金淋巴瘤HL

  • 好发于颈部淋巴结,原发结外罕见,镜下可见瘤巨细胞、纤维组织和炎细胞混合,比非霍奇金淋巴瘤预后好
  • 病理变化:
    • R-S 细胞:
      1. 典型的 R-S 细胞(诊断性 R-S 细胞):
        • 直径 15–45 μm 的瘤巨细胞,瘤细胞胞质丰富,略嗜酸或嗜碱性,核圆形或椭圆形,双核或多核
        • 核膜厚,核内又一大而醒目的、直径与红细胞相当的、包涵体样的嗜酸性核仁,核仁周围有空晕
        • 双核 R-S 细胞的两个核呈面对面排列,彼此对称,形似镜中之影,称为“镜影细胞”
        • 最常见于混合细胞型 CHL
      2. 霍奇金细胞:具有以上特征的单核瘤巨细胞
      3. 陷窝细胞:常见于结节硬化型
      4. 爆米花细胞(LP 细胞):常见于结节淋巴细胞为主型
      5. 木乃伊细胞(“干尸”细胞):变性或凋亡的 RS 细胞,核固缩浓染,胞质嗜酸性,即所谓的“木乃伊化”。
  • 组织学分型:
    • 结节性淋巴细胞为主型典型 R-S 细胞少见LP 细胞多见,不伴 EBVCD20、CD79a 阳性
      • 多发于 30–50 岁男性,预后极好(最好),10 生存率高达 80%
    • 经典霍奇金淋巴瘤(CHL):与 EBV 感染有关,CD30+,CD15+,CD20-
      1. 结节硬化型最常见):肿瘤细胞为陷窝细胞经典 R-S 细胞
        • 多发于 15–34 岁青年女性
        • 伴明显纤维增生(“硬化”),粗大的胶原纤维束分隔淋巴结为大小不等的结节
      2. 混合细胞型典型的 R-S 细胞最常见于混合细胞型,镜影细胞、单核型 RS 细胞也多见
        • 多发于年长男性
      3. 富于淋巴细胞型:病变组织中有大量反应性淋巴细胞存在
      4. 淋巴细胞减少型(最少见):镜影细胞、多形性瘤细胞
        • 最常(接近 100%)伴 EBV 感染
        • 好发于 HIV 阳性者预后最差

非霍奇金淋巴瘤NHL

非霍奇金淋巴瘤占所有淋巴瘤的 80%–90%(主要)。其中 2/3 原发于淋巴结,1/3 原发于淋巴外器官或组织。

  1. 前体 B/T 细胞肿瘤:
    • 类型:
      • B-ALL:儿童(Boy)白血病(Bai),累及骨髓(Bone)
      • T-ALL:青少年(Teen),局部包块,常累及胸腺(T)
    • 免疫表型:TdT、CD34(幼稚的 B 和 T 细胞)
  2. 成熟 B 细胞肿瘤(最多见):
    1. 弥漫大 B 细胞淋巴瘤:
      • 成人最常见的 NHL 类型,该肿瘤可原发于淋巴结或结外任何部位,也可以是其他惰性淋巴瘤发展和转化而来。
      • 遗传学改变:BCL2 基因易位、MYC 基因易位、BCL6 基因易位
    2. 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤:幼稚淋巴细胞灶性成团,形成增殖中心
    3. 滤泡性淋巴瘤(FL):
      • 免疫表型:CD20、CD10、Bcl6、单克隆性表面 Ig
      • 遗传学改变:t(14;18) 染色体易位,BCL-2 基因活化,约 90% 的肿瘤病例表达 Bcl2 蛋白
      • 临床表现:
        • 多见于中老年人,在临床上表现为惰性过程,病情进展缓慢,预后较好。
        • 约 30% 的 FL 发生 P53 突变会转化或进展为弥漫大 B 细胞淋巴瘤,预示治疗将很困难。
    4. Burkitt 淋巴瘤
      • 病理变化:
        • 满天星现象:吞噬细胞核碎片的巨噬细胞散在分布
      • 遗传学:MYC 基因易位,t(8;14) 最常见
      • 流行病学:非洲儿童,EBV 感染与发病密切相关,常发生于淋巴结外的器官和组织,可累及颌骨,表现为颌面部巨大包块
      • 临床表现:
        • 多数儿童和年轻患者可治愈,而年长成人患者预后较差
    5. MALT 淋巴瘤(边缘区淋巴结):
      • 胃肠道最多见,与 Hp 相关,惰性,预后良好
      • 遗传学:t(11;18) 染色体易位
    6. 多发性骨髓瘤:
      • 病理变化:多发性溶骨性病变,常累及造血最活跃部位,分化不成熟的浆细胞大量增生浆细胞肿瘤
      • 免疫表型:CD138、CD38,克隆性胞质内 IgG、IgA
      • 遗传学:13 单体、13q14 缺失、14q32 转位
      • 临床表现:血 M 蛋白尿本周蛋白,肾衰,烷化剂治疗
  3. 成熟 T 细胞肿瘤(记住这四个)
    1. NK/T 细胞淋巴瘤
      • EB 病毒相关淋巴瘤
      • 临床表现:2/3 发生于中线面部,总是累及结外,鼻腔最好发
      • 免疫表型:CD56(NK 细胞),CD2、CD3(T 细胞)
    2. 蕈样霉菌病/Sezary 综合征
      • 原发于皮肤的肿瘤,肿瘤侵入表皮形成 Pautrier 微脓肿(实际其中为肿瘤细胞)。
      • 血液中见 Sezary 细胞,胞核呈脑回状。
      • 免疫表型:CD2、CD3、CD4 阳性;CD7、CD8 阴性
    3. 间变大细胞淋巴瘤
    4. 曲折核淋巴细胞型淋巴瘤

髓系肿瘤白血病

髓系肿瘤(myeloid neoplasms)
是骨髓内具有多向分化潜能的造血干细胞克隆性增生。
  • 骨髓中的多能干细胞可以向两个方向分化:
    • 向髓细胞方向克隆性增生形成粒细胞、单核细胞、红细胞和巨核细胞系别的肿瘤,统称为髓系肿瘤;
    • 向淋巴细胞方向克隆性增生则形成淋巴组织肿瘤。
  • 因干细胞位于骨髓内,故髓系肿瘤多表现为白血病,且常有二级造血器官,如脾、肝和淋巴结的浸润累及。
分类
  • 急性髓系白血病:外周血或骨髓有核细胞中原始细胞 ≥ 20%
  • 慢性粒细胞白血病:
    • t(9;22)(q34;q11) 易位形成费城染色体,形成 BCR-ABL1 融合基因
    • 外周血白细胞显著增多,以中、晚幼和杆状核粒细胞居多原始粒细胞通常少于 2%
    • 因肿瘤浸润而致患者的脾脏明显肿大
    • 伊马替尼可使 90% 的患者血象获得完全缓解