问诊

病史采集:通过医生与病人的提问与回答,了解疾病发生与发展的过程。

问诊的基本方法与技巧

  1. 问诊开始:需要时进行自我介绍,讲明自己的职责。
  2. 顺序:主诉→现病史→既往史→个人史。
  3. 提问类型:问诊开始使用一般性提问(开放式提问),之后使用直接提问收集有关细节。避免使用诱导性提问或暗示性提问,以及责难性提问。
  4. 提问时注意系统性和目的性,避免重复提问。
  5. 避免使用医学术语。
  6. 有时需要核实病人提供的信息。

问诊的内容

  1. 一般项目:性别、年龄、联系方式等。
  2. 主诉主要症状和体征及持续时间,要求简明扼要,注意专业性。
  3. 现病史发病情况和患病时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况
  4. 既往史:既往的健康状况、过去曾患过的疾病、外伤史、手术史、预防接种、过敏史。
  5. 系统回顾:了解现病史以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病,及其与本次疾病之间是否存在因果关系。
  6. 个人史社会经历、职业及工作环境、习惯与嗜好、冶游史
  7. 婚姻史:结婚年龄、配偶健康状况、性生活、夫妻关系、子女健康状况。
  8. 月经史和生育史:初潮年龄、月经周期、末次月经时间或绝经年龄;妊娠和生育的年龄和次数、人工或自然流产的次数、有无死产、围产期感染等。
  9. 家族史:家族成员的健康情况,有无相同疾病,有无遗传相关疾病。
  1. 症状时间和诱因,程度性质部位次;
  2. 传导加重和缓解,伴随症状也要问;
  3. 诊疗经历和用药,治疗效果怎么样;
  4. 饮食睡眠大小便,精神体重发病后;
  5. 手术用药过敏史,高压糖尿传染病;
  6. 吸烟喝酒家里人,女性婚育月经史。