肺脓肿

肺脓肿(lung abscess)
是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变,早期为化脓性肺炎,继而坏死、液化,脓肿形成。

病因和发病机制

  1. 吸入性肺脓肿最常见):常由误吸引起,如酒后误吸
    • 病原体:厌氧菌最常见放线菌
    • 部位:
      • 解剖:由于右主支气管较陡直、管径较粗大,吸入物易进入右肺
      • 体位
        • 仰卧位(病人多为仰卧位):上叶后段或下叶背段
        • 坐位下叶后基底段
        • 右侧卧位右上叶前段或后段
  2. 继发性肺脓肿
  3. 血源性肺脓肿
    • 病原体:金黄色葡萄球菌最多见)、表皮葡萄球菌、化脓性细菌

临床表现

高热、咳嗽、咳大量(可达 300~500 ml/d)脓臭痰(依靠病程与支气管扩张症鉴别)。

肺脓肿和支气管扩张症

肺脓肿支气管扩张症
发病年龄壮年,男性多见儿童或青年
起病缓急多急性多慢性
典型表现高热、咳大量脓臭痰慢性咳嗽,咳大量脓痰*,咯血
痰液性质量多(300~500 ml/d)
脓臭痰
放置后分 3 层
量多(100~400 ml/d)
合并感染时呈黄绿色脓臭痰
放置后分 4 层
咯血1/3 病例多数反复咯血,血量不等
体征与脓肿大小和部位有关
慢性肺脓肿均有杵状指
早期无异常体征
慢性支扩有杵状指(趾)
确诊方法胸液、血培养确定病原菌胸部高分辨率 CT(HRCT)
*支气管扩张急性发作时也可咳大量脓臭痰

实验室和其他检查

  • 病原学检查:痰液经过口腔均被口腔内厌氧菌污染,故不需要进行痰厌氧菌感染
  • 影像学检查:脓肿形成后,大片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面,若支气管引流不畅,可形成张力性空洞,胸片显示为薄壁脓性空洞。慢性肺脓肿脓腔壁增厚,内壁不规则,周围炎症略消散。

治疗

  • 抗生素治疗:抗生素疗程 6~8 周,或直至 X 线胸片示脓腔和炎症消失(停药指征),仅有少量的残留纤维化。
    1. 吸入性肺脓肿:
      • 多合并厌氧菌感染,青霉素首选)对绝大多数厌氧菌敏感,常与甲硝唑(厌氧菌特效药)联合应用。脆弱拟杆菌对青霉素不敏感,而对甲硝唑、林可霉素、克林霉素敏感。该联合用药方案对产 β-内酰胺酶的细菌也有效。
      • 对青霉素耐药菌株,可采用克林霉素、第三代头孢菌素、B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂、氮哇诺酮类。
    2. 血源性肺脓肿:按脓毒血症(多为金葡菌)治疗,同金黄色葡萄球菌肺炎
    3. 阿米巴原虫感染:甲硝唑(溶组织内阿米巴感染首选药)
  • 脓液引流:是提高疗效的有效措施。身体状况较好者可采用体位引流引流的体位应使脓肿处于最高位,每日 2~3 次,每次 10~15 分钟。
  • 手术治疗:手术指征为肺脓肿病程超过 3 个月,经内科治疗脓腔不缩小脓腔 > 5 cm 估计不易闭合者