再生障碍性贫血

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)| 再障
一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少及所致的贫血(红)、出血(巨)、感染(白)综合征。

根据病人的病情、血象、骨髓象及预后,通常将该病分为重型再障(SAA)和非重型再障(NSAA)。

病因和发病机制

  • 可能通过 3 种机制发病:原发、继发性造血干祖细胞(种子)缺陷、造血微环境(土壤)、免疫(虫子)异常
  • 目前认为 T 淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损伤在原发性获得性 AA 发病机制中占主要地位。
  • AA 病人骨髓 CD34+ 细胞较正常人明显减少,减少程度与病情相关

临床表现

SAA、NSAA 均表现为贫血、感染、出血,起病、进展、病情有所差异。

诊断与鉴别诊断

诊断

  • 诊断标准:
    1. 全血细胞减少,网织红细胞百分数 < 0.01,淋巴细胞比例增高;
    2. 一般无肝、脾大;
    3. 骨髓穿刺(首选)多部位(髂骨、胸骨)骨髓增生减低(< 正常 50%)或 重度减低(< 正常 25%),造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚(有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少);
    4. 除外其他全血细胞减少的疾病
  • 分型诊断标准:
    1. SAA-Ⅰ(AAA):血象符合以下三项中的两项:网织红细胞绝对值 < 15×109/L,中性粒细胞 < 0.5×10/L,血小板< 20×109/L
      • 极重型再障(VSAA):SAA- I的中性粒细胞 < 0.2×109/L
    2. NSAA(CAA):达不到 SAA-I 型诊断标准的 AA。
      • SAA-Ⅱ:NSAA 病情恶化,临床、血象及骨髓象达到了 SAA-I 型诊断标准。
全血细胞减少

可导致全血细胞减少的疾病包括:再生障碍性贫血急性白血病、骨髓增生异常综合征巨幼细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)Fanconi 贫血、Evans 综合征免疫相关性全血细胞减少、恶性组织细胞病

鉴别诊断

急性造血功能停滞常由感染和药物引起,儿童与营养不良有关,起病多伴高热,贫血重,进展快多误诊为急性再障。病情有自限性,不需特殊治疗,2–6 周可恢复。

治疗

  1. 支持治疗:

    1. 保护措施:预防感染(SAA 保护性隔离),避免出血(防止外伤及剧烈活动)等
    2. 对症治疗:
      1. 纠正贫血:血红蛋白低于 60g/L 且病人对贫血耐受较差时,可适量输血。
      2. 控制出血:促凝血药(止血药),如酚磺乙胺(止血敏);抗纤溶药(合并血浆纤溶酶活性增高者),如氨基已酸(泌尿生殖系统出血病人禁用);浓缩血小板(血小板减少引起的严重出血)。
      3. 控制感染(重要)
      4. 护肝治疗:AA 常合并肝功能损害,应酌情选用护肝药物。
      5. 祛铁治疗
      6. 疫苗接种
  2. 针对发病机制的治疗:

    • 免疫抑制治疗:
      1. 抗淋巴/胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG):主要用于 SAA。用药前需做过敏试验,用药过程中用糖皮质激素防治过敏反应
      2. 环孢素:适用于全部 AA
    • 促造血治疗:
      • 雄激素:适用于全部 AA。常用的有:司坦唑醇(康力龙)、十一酸睾酮(安雄);达那唑、丙酸睾酮。
      • 造血生长因子:适用于全部 AA,特别是 SAA。常用粒-单系集落刺激因子(GM-CSF)或粒系集落刺激因子(G-CSF)。艾曲波帕(血小板受体激动剂)、重组人血小板生成素(TPO)。
    • 造血干细胞移植

疗效标准

贫血、出血症状血红蛋白白细胞/中性粒细胞血小板随访
基本痊愈消失M 120 g/L,W 110 g/L中性粒细胞达 1.5×109100×1091 年以上未复发
缓解消失M 120 g/L,W 100 g/L白细胞达 3.5×109一定程度增加3 个月病情稳定或继续进步
明显进步明显好转较治疗前 1 个月内增长
30 g/L,并能维持 3 个月
无效未达明显进步未达明显进步

除“无效”外,均应 3 个月内不输血。