原发性免疫性血小板减少症

原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenic,ITP)| 特发性血小板减少性紫瘢
由于病人对自身血小板抗原免疫失耐受,产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑,导致血小板减少,伴或不伴皮肤黏膜出血的一种获得性自身免疫性疾病。

临床表现

  • 症状:成人 ITP 一般起病隐袭,常表现为反复的皮肤黏膜出血如瘀点、紫癜、淤斑及外伤后止血不易等。
  • 体征:查体可发现皮肤紫癜或瘀斑,以四肢远侧端多见(紫癜四肢对称分布为过敏性紫癜的特点);黏膜出血以鼻出血、牙龈出血或口腔黏膜血疱(提示颅内出血)多见。一般肝、脾、淋巴结肿大束臂试验阳性(血小板有保护血管的功能)。

实验室检查

  1. 血常规检查:血小板计数减少,血小板平均体积增大,可伴有正常细胞或小细胞低色素性贫血(出血过多)。
  2. 出凝血及血小板功能检查:凝血功能正常,出血时间延长,血块收缩不良束臂试验阳性血小板功能一般正常(ITP 病人血小板减少但剩余血小板功能不受影响)。
  3. 骨髓象检查(确诊首选):骨髓巨核细胞数正常或增加(每张片上 > 10 个),产板型巨核细胞显著减少(< 30%)。
  4. 血清学检查:
    1. 血浆血小板生成素(TPO)水平正常或轻度升高。
    2. 约 70% 的病人抗血小板自身抗体阳性,部分病人可检测到抗心磷脂抗体、抗核抗体(SLE 抗核抗体阳性、抗磷脂抗体阳性)。
    3. 自身免疫性溶血性贫血病人(Evans 综合征)Coombs 试验可呈阳性,血清胆红素水平升高。

诊断

诊断要点

  1. 至少 2 次检查血小板计数减少,血细胞形态无异常;
  2. 体检脾脏一般不增大
  3. 骨髓检查巨核细胞数正常或增多,有成熟障碍;
  4. 排除其他继发性血小板减少症。

分型分期

  1. 新诊断的 ITP:确诊后 3 个月以内的 ITP 病人
  2. 持续性 ITP:确诊后 3–12 个月血小板持续减少的 ITP 病人。
  3. 慢性 ITP:指血小板减少持续超过 12 个月的 ITP 病人。
  4. 重症 ITP 指血小板 < 10×109/L,且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血症状,需要采用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。
  5. 难治性 ITP 指满足以下 3 个条件的病人:脾切除后无效或者复发;仍需要治疗以降低出血的危险;除外其他原因引起的血小板减少症,确诊为 ITP

治疗

  1. PLT > 30×10/L:无明显的出血倾向,PLT > 30×10/L,无手术、创伤,且不从事增加病人出血危险的工作或活动,发生出血的风险较小,一般无需治疗,可观察和随访
  2. PLT < 20×109/L:应严格卧床,避免外伤。
  3. PLT < 10×109/L:重症 ITP 病人(PLT < 10×109/L)需要紧急处理

新诊断病人的一线治疗

  1. 糖皮质激素(首选)
    1. 泼尼松:血小板升至正常或接近正常后,1 个月内尽快减至最小维持量(≤ 15mg/d);减量过程中不能维持的病人考虑二线治疗;治疗 4 个月无反应者应迅速减量至停用。
    2. 大剂量地塞米松(HD-DXM):不需要进行减量和维持,无效者可在半个月后重复一次。
  2. 静脉输注丙种球蛋白(IVig):适用于ITP 的紧急治疗不能耐受糖皮质激素治疗的病入;脾切除术前准备;妊娠或分挽前

ITP 的二线治疗

  1. 药物治疗:
    1. 促血小板生成药物:TPO
    2. 抗 CD20 单克隆抗体(利妥昔单抗):可清除体内 B 淋巴细胞,减少抗血小板抗体的产生。
    3. 免疫抑制药物:长春新碱(最常用)、环孢素
    4. 达那唑:与糖皮质激素合用可减少后者用量。
  2. 脾切除:适用条件:
    • 确诊为 ITP 且常规糖皮质激索治疗 4–6 周无效,病程迁延 6 个月以上。
    • 糖皮质激素虽有效,但维持量 > 30mg/d。
    • 有糖皮质激素使用禁忌证者。

急症处理

紧急静注血小板(首选)、丙种球蛋白大剂量甲泼尼龙、促血小板生成药物、重组人活化因子Ⅶ等。