期末重点

  • 胃十二指肠疾病:
    • 良性病:
      • 胃十二指肠溃疡
        • 并发症:上消化道出血穿孔(局限性/弥漫性腹膜炎,板状腹)、梗阻[隆起性溃疡、狭窄部(胃窦部/十二指肠球部)瘢痕挛缩]、癌变(慢性炎症后期的一致结局)
        • 影像学检查:立位腹平片 + 腹部 CT
  • 肛周疾病:
    • 肛瘘:慢性反复的感染所致的瘘管
      • 分类:肛管括约肌型(易形成肌间的肛周脓肿)、肛管括约肌型、肛管括约肌型、肛管括约肌
    • 肛周脓肿
      • 治疗:切开引流肛瘘挂线疗法,抗炎治疗
  • 肝癌
    • 确诊:增强 MR
    • 治疗:首选手术治疗,肝部分切除/肝癌根植术;肝移植;介入治疗:肝动脉栓塞;射频消融;化疗;中医中药;靶向治疗
  • 腹部损伤:
    • 诊断:
      • 病史:空腔脏器与进食有关,主要为腹膜炎表现;实质脏器与暴力有关,主要为内出血表现
      • 注意包括休克及类型、局限性/弥漫性腹膜炎
    • 脏器破损的休克类型:
      • 空腔脏器:感染性休克,出现较晚,有体温升高,局限性/弥漫性腹膜炎及肠鸣音减弱或消失,辅助检查 WBC↑(> 9.7×109/L),影像检查(膈下)游离气体
      • 实质脏器:低血容量性休克,出现较快,有脉率增高,血压降低,辅助检查发现 Hb 或 RBC 降低明显,影像检查发现积液
    • 治疗:
      • “抗休克的同时积极手术治疗”,
      • Hb < 70 g/L 输血;禁食水,持续胃肠减压;营养支持;补液、纠正离子紊乱;抗炎对症治疗
    • 腹部损伤的手术指征
      1. 腹痛或腹膜刺激症状加重或范围扩大;
      2. (腹腔神经丛麻痹)肠鸣音逐渐减弱或消失,或出现明显腹胀;
      3. 全身症状恶化:口渴,烦躁,脉率增快,体温及白细胞升高等;
      4. 膈下出现游离气体;
      5. 红细胞计数进行性下降;
      6. 血压由稳定转为不稳定甚至下降;
      7. 腹腔穿刺抽搐气体、不凝血(活动性出血标志)、胆汁、消化道内容物等;
      8. 积极抗休克治疗后病情无好转甚至恶化。
  • 阑尾炎
    • 症状:转移性右下腹痛(上腹→右下腹)、恶心呕吐、发热、肠麻痹表现
    • 鉴别诊断(至少答 4 个):胃十二指肠溃疡穿孔(立位腹平片/腹部 CT)、右侧输尿管结石(右侧腰背部,恶心呕吐)、宫外输卵管妊娠、右侧卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎症、克罗恩病及其他引起右下腹疼痛的疾病。
    • 治疗:手术切除阑尾(首选);抗炎对症治疗;禁食水,纠正离子紊乱
  • 肝脓肿
    • 治疗:经皮肝穿刺置管引流术(介入手术)、切开引流(外科手术)、全身支持治疗(营养治疗等)、抗生素治疗
  • 胃癌
    • 癌前病变:胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃部分切除术后残胃、胃黏膜异型增生
    • 胃大部切除术:
      • 毕Ⅰ式(胃-十二指肠吻合):不改变原有解剖结构,切除范围较小,易复发。
      • 毕Ⅱ式(胃-空肠吻合):十二指肠残留部分过少,无法完成Ⅰ期吻合。改变了解剖结构,不利于营养物质的吸收,以及发生梗阻。
  • 胆道系统疾病
    • 胆管炎和胆管/囊结石
      • 急性胆管炎三联征(痛热黄):腹痛、发热、黄疸
      • 治疗:胆总管切开取石 T 管引流术(手术治疗),禁食水、抗炎、补液、对症治疗
    • 胆管系统恶性肿瘤:发病较慢
      • 壶腹癌波动性黄疸
      • 肿瘤引起的是慢性黄疸,皮肤搔痒较常见
  • 腹外疝
    • 直疝和斜疝的鉴别:见下表

斜疝与直疝的鉴别

斜疝直疝
发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年
突出途径经腹股沟管,可进阴囊经直疝三角,很少进入阴囊
疝块外形椭圆或梨形,上部呈蒂状半球形,基部较宽
回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出
精索与疝块的关系精索在疝块后方精索在疝块前外方
嵌顿机会较多极少

其他:

  • 胃、结肠 TNM 分期
  • 胰腺癌
    • 胰头癌:常合并黄疸,胰头-十二指肠切除术
    • 胰体尾癌:胰体尾切除术
  • 右半结肠癌与左半结肠癌的对比
  • 直肠癌术式(3)
  • 外科总论:补钠公式

骨折概论

骨折的并发症

  • 早期并发症:
    1. 休克
    2. 脂肪栓塞综合征
    3. 重要内脏器官损伤:肝脾破裂、肺损伤、膀胱尿道损伤、直肠损伤
    4. 中药周围脏器损伤
    5. 骨筋膜室综合征[先后出现濒临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩(前臂出现爪型手)、坏疽]
      • 确诊体征:患肢感觉异常、肌肉被动牵拉试验阳性、肌肉主动收缩时疼痛或障碍、筋膜室肌腹部压痛
  • 晚期并发症:坠积性肺炎、压疮、下肢静脉血栓形成、感染、损伤性骨化、创伤性关节炎(关节内骨折)、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死(反射性交感神经性骨营养不良)、缺血性肌挛缩

骨折愈合过程

血肿形成;骨痂形成(纤维性、骨性);骨痂改造

骨折的治疗

骨折临床愈合的标准:

  1. 局部无压痛及纵向扣痛
  2. 局部无异常活动
  3. X 线:骨折处有连续性骨痂,骨折线模糊
  4. 拆除外固定后的功能:
    • 上肢:能向前平举 1 kg 左右重物约 1 min
    • 下肢:不扶持能平地连续步行 3 min,并不少于 30 步
  5. 连续观察 2 周,骨折处不变形

甲状腺疾病

  1. 单纯型甲状腺肿:弥漫性(早期)、结节性(后期出现结节)
  2. 甲亢:
    1. 原发性(弥漫性):20–40 岁,“突眼性甲亢”,长效甲状腺激素(LATS)高
    2. 继发性(结节性):40 岁以上,易发生心肌损害,血中 LATS 不高
    3. 高功能腺瘤
  3. 甲状腺炎症:
    1. 急性(化脓性):较少见
    2. 亚急性(非化脓性):与病毒感染有关,病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征
    3. 慢性(淋巴细胞性、纤维性):自身免疫性疾病,甲状腺肿合并甲减的最常见原因
  4. 甲状腺肿瘤:
    • 良性
      1. 腺瘤:最常见的甲状腺良性肿瘤
        • 病理类型:滤泡状腺瘤、乳头状囊腺瘤
    • 恶性
      1. 甲状腺癌:乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌
      2. 肉瘤
  • 甲状腺癌分型乳头状癌(最常见)、滤泡状腺癌、髓样癌、未分化癌
  • 甲状腺肿
    • 手术指征:
      1. 气管、食管、喉返神经(单侧声音嘶哑,双侧无法发声)压迫症状;
      2. 胸骨后甲状腺肿;
      3. 巨大甲状腺肿影响生活和工作;
      4. 结节性甲状腺肿继发甲亢(控制甲亢症状后进行手术治疗);
      5. 结节性甲状腺肿已有恶变。
    • 手术术式

甲亢:

  • 术中、术后并发症:呼困及窒息、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲旁减、甲状腺危象、甲减、复发
  • 甲亢手术指征:
    1. 继发性甲亢,高功能性腺瘤;
    2. 中度以上原发性甲亢;
    3. 压迫症状;合并胸骨后甲状腺肿;
    4. 药物及 131I 治疗失败者或坚持长期用药有困难者;
    5. 妊娠早、中期甲亢病人伴有上述指征。